Доступ до зеболювальних в Україні – як покращити доступ до знеболення та мінімізувати ризики залежності у цивільних та військових

© depositphotos/svyatoslavlipik

Автор Вікторія Тимошевська виконавча директорка БФ «Здорові рішення»

Знеболення — одна з найважливіших складових сучасної медицини, адже право пацієнта на відсутність болю під час лікування визнано етичним стандартом у всьому світі. Проте в Україні це питання залишається надзвичайно актуальним. Чому пацієнти досі змушені терпіти біль? Як змінити ситуацію і наблизити Україну до міжнародних стандартів? І як мінімізувати ризик розвитку залежності від сильнодіючих лікарських засобів? Відповіді на ці запитання — ключ до створення людиноцентричної системи охорони здоров’я.

Сучасні виклики: чому проблема знеболення залишається актуальною?

«Підкажіть, будь ласка, чи знаєте ви лікаря, який міг би проконсультувати щодо знеболення жінку, 47 років, з онкологією… і якщо можна, то скоріше, бо вона погано почувається. Вони готові гроші заплатити, але не розуміють, як працює ця система, хто і де може виписати сильнодіюче знеболювальне… І ще — це дружина військового, він дуже переживає за неї»… Подібні дзвінки, з проханням про знеболення, як правило, стаються або в п’ятницю, або в суботу. І цей був не винятком. Осіння субота обіцяла бути сонячною і лагідною, але від почутого в слухавку хотілося кричати і розбити слухавку.

Біль є універсальним явищем, який супроводжує порушення анатомії та фізіології організму, але підхід до його лікування може суттєво відрізнятися залежно від культурних, соціальних та економічних умов. В Україні, де триває реформування медичної системи, сильнодіючі (зокрема наркотичні препарати) є в програмі реімбурсації, але й досі існує низка факторів, які ускладнюють доступ до них:

1. Міф про залежність. У нашому суспільстві досі побутує думка, що застосування наркотичних анальгетиків майже гарантовано спричиняє залежність. Це побоювання часто поділяють навіть медики, уникаючи призначення таких препаратів.
2. Радянська спадщина. У радянській медицині терпіти біль — героїчний вчинок, а знеболення часто сприймали як зайву розкіш. Ця традиція досі впливає на медичну культуру в Україні.
3. Брак ресурсів. Неоднакова доступність ліків, особливо в регіонах, часто стає перешкодою для забезпечення належного знеболення.
4. Недостатня підготовка медиків. Навчання лікарів та медсестер / медбратів засобів та методів забезпечення знеболення залишається на низькому рівні. Це призводить до того, що вони не знають сучасних протоколів та стандартів.

Фізіологічний аспект. Біль — це не лише неприємне відчуття. По-перше — це інструмент, який сигналізує про порушення в організмі людини. По-друге — потужний стресовий фактор, який впливає на організм загалом. Хронічний чи гострий біль може призвести до підвищення артеріального тиску, порушення серцевого ритму, сну та психоемоційного стану, уповільнення загоєння ран та інших ускладнень. Належне знеболення допомагає уникнути цих проблем, створюючи сприятливі умови для одужання.

Психологічний аспект. Пацієнт, який страждає від болю, часто втрачає віру в лікування. Страх перед болісними процедурами може спонукати людину не звертатися по медичну допомогу. Наслідок — звернення вже за критичного або суттєвому погіршеного стану здоров’я, що знижує шанси на одужання та відновлення.

Соціальний аспект. Знеболення — це ознака гуманності суспільства. Країни, які забезпечують ефективне лікування болю, демонструють високий рівень турботи про своїх громадян. Для України, яка прагне інтеграції до європейської спільноти, цей аспект має особливе значення. На особистому рівні біль ускладнює або навіть унеможливлює для пацієнта спілкування з рідними та друзями, обмежує мобільність, підсилює тривожність та відчуття слабкості, власної неспроможності. Пацієнт часто вирішує усамітнитись, різко обмежити соціальні контакти, що не сприяє лікуванню та реабілітації, поверненню до звичного способу життя.

Воєнні реалії: особливості лікування болю у поранених

«Вони перелякані. Перелякані, бо їм казали про наше відділення, що тут прив’язують і катують. Вони телефони свої поховали, купили нові з сімками. Тобто думали, що тут їх катуватимуть. …Або, буває, хлопці з передової поступають. Вони далекі від наркотиків, але після повернення з позиції їх залишилось троє. Їм хтось трави дав, вони тряслися, дали ще, а після контузії — «Габану». (Лікарський препарат, який часто використовується в неврології і який у разі неконтрольованого використання може приводити до залежності. — В.Т.) Ця цитата лікарки, якою вона описує стан військовослужбовців з підозрою на залежність, наведена в дослідженні, котре проводилося серед медичних працівників та психологів, що працюють у військових шпиталях та цивільних лікарнях.

Згідно з опитуванням, найбільшими викликами в лікуванні військових є:

1. Політравма та комбіновані поранення. Часто поранення мають комбінований характер, поєднуючи переломи, опіки, ушкодження внутрішніх органів, що спричиняє різноманітній біль за походженням та проявами. Відповідно, кожна маніпуляція вимагає уважного підходу до знеболення.
2. Психологічні наслідки. Посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) є поширеним серед військових, біль може стати тригером для його загострення. Численні контузії майже завжди призводять до стійкого головного болю, який у свою чергу впливає на психоемоційний стан людини.
3. Недовіра до медичної системи. Якщо пацієнт стикається з байдужістю лікаря щодо його симптомів чи браком адекватного знеболення, це підриває довіру до лікарів та медичної системи загалом.

Ці об’єктивні фактори призвели до значного збільшення використання знеболювальних по всій країні в закладах охорони здоров’я, які лікують поранених та травмованих військових та цивільних. І, як наслідок, до їх дефіциту.

Щоб цього уникнути, лікарням потрібно було, по-перше, зразу переглянути «арсенал» лікарських засобів, які вони закуповують і використовують в щоденній роботі — витрати на ці препарати в структурі закупівель лікарень мали збільшитись. По-друге — проаналізувати діючі локальні протоколи і маршрути пацієнта, щоб залучати для лікування таких пацієнтів мультидисциплінарну команду. На жаль, в Україні немає спеціалізації лікарів з менеджменту болю. Як правило, на цьому добре розуміються лікарі паліативної допомоги, анестезіологи та неврологи.

Розуміючи, що такі пацієнти потребуватимуть знеболення не лише в стаціонарі, два важливі лікарські засоби — таблетований морфін та фентаніловий пластир — були додані до державної програми «Доступні ліки». Тепер пацієнти можуть отримати ці препарати або безкоштовно, або з невеликою доплатою.

Але на кожному з кроків для пацієнта / військовослужбовця є «вузькі» місця: мало фахівців з менеджменту болю і досі багато тих, хто думає, що наркотичні препарати — це зло; недостатнє забезпечення лікарень. Крім того, хоча аптек, які включилися в програму «Доступні ліки», — понад 15 тисяч, тих, що мають ліцензію на роботу (відпуск підконтрольних наркотичних та психотропних препаратів), по країні — трохи більш як 2 тисячі, а опіоїдні анальгетики відпускають не більш як 350 аптек (в деяких областях — по 3–8 аптек).

Електронна карта місць відпуску лікарських засобів за еРецептом

Для людини з больовим синдромом це означає подвійну боротьбу — як зі своєю хворобою чи травмою, так і з системою.

Нещодавня історія з помилковим роз’ясненням від НСЗУ щодо кількості лікарських засобів, які можуть бути виписані в одному рецепті для хронічних та паліативних хворих, сколихнула професійну спільноту. З одного боку, це свідчить про те, що система забезпечення лікарськими засобами потребує подальшого вдосконалення, а роз’яснення для професійної спільноти мають чітко відповідати чинному законодавству. З іншого — є й позитив: миттєва реакція професійної спільноти, яка відслідковує ситуацію і стала на захист як власного права надавати медичну допомогу так, як цього вимагають світові стандарти та протоколи, так і права своїх пацієнтів отримувати доказову медичну допомогу в потрібному обсязі.

Україна зробила вимушений крок, змінивши засади політики щодо мобілізації і розширивши коло осіб, які тепер можуть нести службу в різних підрозділах. Тепер можливо мобілізувати людей, які проходять замісну підтримувальну терапію (ЗПТ) в зв’язку із залежністю від психоактивних речовин (наркотиків). Такої практики немає в жодній країні світу. І це не тому, що люди на ЗПТ не можуть ефективно виконувати свою роботу, зокрема, під час несення військової служби. А тому, що ці люди потребують постійної медичної допомоги і ліків. Забезпечення безперервності медичної допомоги та адаптація цих людей в нові умови несення служби — окремий виклик як для підрозділів, так і для цих людей. Але зробивши перший крок — розширивши критерії мобілізації, тепер держава має зробити другий — забезпечити цих людей доступною ЗПТ на всіх ланках проходження військової служби. На сьогодні вона доступна в закладах виконання покарань, але не у військових частинах? Препарати ЗПТ — лікарські засоби, які потрібні пацієнтам так само, як інсулін, препарати від тиску або астми. Пацієнт однаково залежить від ліків і потребує їх щоденного використання. Наведу цитати одного з фахівців, який працює з військовослужбовцями та ветеранами: «… Зараз це військовослужбовці і ветерани, що і до війни були наркотизовані, але компенсовані. Доволі значний відсоток наркозалежних дійсно взяв до рук зброю з самого початку повномасштабки. Це правда. І я вам скажу — що рідний Харків відстояли в тому числі і вони; не треба їх скидати з терезів. Це наші пацієнти, наркомани».

Міжнародний досвід: що варто перейняти?

Менеджмент болю. У розвинених країнах питання лікування болю розв’язують комплексно. Наприклад, у США та Європі створено спеціальні програми, які передбачають:

1. Підготовку фахівців з управління болем. Це окрема спеціалізація, представники якої займаються вибором та корекцією знеболювальної терапії.
2. Психологічну підтримку. У боротьбі зі стресом та депресією, ПТСР та іншими розладами пацієнтам із хронічним болем допомагають психологи і психіатри.
3. Індивідуальний підхід. Кожен пацієнт отримує лікування, адаптоване до його потреб та стану.
4. Залучення клінічних фармацевтів. Вони відіграють ключову роль у забезпеченні раціональної фармакотерапії: контролюють сумісність препаратів, коригують дози та мінімізують ризик виникнення побічних ефектів.

Що потрібно змінити в Україні?

Навчання медиків. Систематичне навчання лікарів та медсестер / медбратів має стати пріоритетом. Його можна забезпечити через:

• організацію тренінгів із сучасних протоколів знеболення;
• запровадження у ВНЗ курсів із паліативної медицини та менеджменту болю;
• створення онлайн-платформ для обміну досвідом між медиками.

Поліпшення доступності ліків. Необхідно забезпечити лікарні достатньою кількістю знеболювальних препаратів та підвищити доступність цих препаратів для амбулаторного лікування. Для цього слід:

• оптимізувати процес закупівель підконтрольних лікарських засобів та їх безперервну наявність у закладах;
• забезпечити вчасну оцінку больового синдрому у пацієнтів, які перебувають на стаціонарному лікуванні та своєчасне призначення адекватних доз препаратів, згідно з чинними протоколами та клінічними настановами;
• розширити мережу аптечних закладів, які мають ліцензії для роботи з наркотичними та психотропними препаратами, їх навченість та відпуск у рамках національної програми «Доступні ліки»;
• виділяти достатнє фінансування на покриття витрат, пов’язаних з призначенням та відпуском сильнодіючих знеболювальних та психотропних препаратів.

Інформування пацієнтів. Пацієнти повинні знати, що вони мають право на знеболення. Кампанії на кшталт «Ти маєш право на знеболення» допоможуть підвищити обізнаність громадян і зміцнити їхню впевненість у тому, що цю потребу буде задоволено. Через зрозумілу комунікацію варто розвінчувати міфи навколо використання сильнодіючих препаратів і залежності. Така комунікація мала б бути спрямована не тільки на пацієнтів і лікарів, а загалом на суспільство. Часто рідні мають значний вплив на пацієнта, відмовляючи від використання препаратів, а роботодавці можуть ставити під сумнів ефективність працівників.

Система моніторингу. Створення системи моніторингу призначення та забезпечення знеболення в медзакладах дозволить оцінювати ефективність надання такої допомоги. Заходи з моніторингу можуть включати:

• аналіз призначень та використання цих препаратів з метою вдосконалення клінічної практики;
• внутрішні аудити медичних закладів для оптимізації процесів не лише в умовах стаціонарів, а й для пацієнтів, яких переводять на лікування вдома;
• оцінку скарг і звернень пацієнтів на відсутність знеболення;
• забезпечення своєчасного фінансування для закупівлі цих ліків або відшкодування в рамках програми «Доступні ліки»;
• запровадження інструментів усунення порушень, ненадання знеболення тощо.

Знеболення — це тест на людяність медичної системи. Наразі правова рамка для використання сильнодіючих лікарських засобів є такою, що відповідає міжнародним стандартам та не потребує змін, але потрібно докласти максимум зусиль, щоб втілити це на практиці. Біль можна контролювати в усіх сенсах. Забезпечення препаратами, чітка та зрозуміла комунікація між лікарем та пацієнтом і зміна ставлення в суспільстві мають створити систему, у якій пацієнт є головною цінністю.

Омріяна картинка для фахівця з менеджменту болем чи то для військових, чи то для цивільних виглядає так: оцінка пацієнта щодо рівня больового синдрому починається з першого контакту з лікарями, одночасно з вимірюванням температури, тиску та пульсу. Лікарі, які працюють з пацієнтом, або самостійно призначають необхідне відповідно до його потреб знеболення, або залучають відповідного фахівця. В стаціонарах та мобільних амбулаторіях є достатній перелік лікарських засобів, зокрема й  підконтрольних, які пацієнту надають безоплатно. Виписуючи пацієнта на лікування додому або у разі переведення в інший лікувальний або реабілітаційний заклад (зокрема на період евакуації) необхідно забезпечити його належним знеболювальним та іншими потрібними препаратами.

Правильна оцінка та відповідне призначення лікарських засобів, моніторинг стану пацієнта — найкращі запобіжники формування залежностей від підконтрольних лікарських засобів. Відмова від радянської спадщини, у якій біль є невід’ємною складовою хвороби та лікування, повага до прав і гідності усіх пацієнтів, турбота про їх комфорт не лише допоможуть зберегти здоров’я громадян, а й зміцнять довіру до системи охорони здоров’я, що є запорукою розбудови гуманного суспільства.

Важливо! Ця публікація заснована на останніх і актуальних наукових дослідженнях в галузі медицини і має виключно загальноінформаційний характер. Публікація не може бути підставою для постановки будь-яких діагнозів. Якщо ви захворіли або потребуєте діагнозу, зверніться до лікаря!

Джерело